本書は、介護保険制度スタート前に編者の元に寄せられた、ケアプラン作成に関するさまざまな問いに対して、水口町のケアマネジャーたちが実践に基づいた具体的な解答およびヒントを呈示している。彼女たちは、全国に先がけて２４時間在宅ケア（訪問看護・介護）を三交代で開始し、ケアチームを組織し、ケアプランを作成して日々着実に実践してきた。その４年余に及ぶ成果をベースに、２４時間在宅ケアを提供するためのケアプラン作成の基本理念・ポイントから、「要介護度別ケアプラン」立案の実際、サービス利用限度額を踏まえた保険給付管理に至るまで、具体的な実践例を通して詳述している。