事故調査とは何を明らかにすることなのか。現場の人間を裁くだけの日本的な処罰主義では真の安全は確立されない。信楽事故４２人の犠牲を無念のままに終らせまいとする遺族や専門家らが独自に取り組んだこの“調査報告”は、安全技術の考え方と方法を具体的に探っ画期的な提言の本である。