医療事故調査制度の行動分析に役立つ。特定機能病院の管理者が知っておくべきヒューマンエラーの基礎知識。１１段階のエラー対策発想手順に則った６１の事例。エラー発生のメカニズムを解説。医療現場だけでなく産業界でも必須。